Фантомные боли имеют самые разные причины, поэтому их лечение должно быть разнонаправленным. Фантомная боль вызвана нарушениями нервной системы. Чаще всего они касаются частей тела, которые физически отсутствуют, например, из-за ампутации. В силу своей природы фантомные боли не могут быть устранены обычными средствами. Однако эффективные методы лечения фантомной боли возможны благодаря открытиям современной науки.
Фантомная боль — это особый тип нейропатической боли, т. е. это нервная боль, которая возникает после полной или частичной ампутации конечности, молочной железы, гениталий и удаления зуба, глаза, внутренних органов. Эти боли также появляются у людей, которые потеряли часть своего тела в результате несчастного случая, запущенного диабета или неудачного лечения рака. Также они могут быть результатом травм позвоночника, вызывающих паралич. Растущие знания о механизме развития фантомной боли позволяют ученым разрабатывать все более эффективные методы ее лечения.
Что такое фантомная боль?
Фантомная боль — это в основном воспоминания о боли, которые формируются в мозгу в результате физических изменений нервных систем. Самая частая причина — неврома, образующаяся в культе. Это опухоль, состоящая из перерезанных нервных волокон, в основном тонких. Во время повторного роста после операции они создают завихрение, которое вызывает ощущение боли при контакте с внешними раздражителями. К сожалению, это не всегда единственная причина.
Помимо повреждения нервных окончаний, это еще и отсутствие раздражителей от потерянной конечности или части тела, а также реорганизация мозга и изменение структур, управляющих ими. На интенсивность фантомной боли влияет состояние конечности или другой части тела до ампутации. Это состояние многие сравнивают с процессом сохранения фотографии в памяти. Это означает, что оптимальные методы противодействия фантомной боли должны включать ее раннее лечение до проведения ампутации.
Фантомные боли — когда они возникают?
У людей с ампутированными конечностями фантомная боль чаще всего бывает того же свойства, которая ощущалась до удаления конечности или другой части тела. Чем она сильнее, тем больше вероятность того, что боль сохранится после операции. Врачи также отмечают, что большая интенсивность боли после ампутации знаменует более длительное ее переживание.
Фантомная боль обычно проходит через 2—3 года после потери части тела. К сожалению, существует также фантомная боль, которая не поддается лечению, и которая становится хронической. Она может пропадать на какое-то время, а затем возвращается снова. В некоторых случаях фантомная боль более вероятна, чем в других, в том числе:
• у людей, которые жаловались на сильную боль перед ампутацией;
• у людей с тревожными расстройствами;
• после удаления конечности из-за ее раздавливания;
• после ампутации конечности с нарушением функции кровообращения и некрозом тканей;
• после травматических операций;
• после инфицирования культи.
Как ощущаются фантомные боли?
Болезни, связанные с потерянными частями тела, могут принимать различные формы: жжение, покалывание, острая, стреляющая боль. Наибольшую интенсивность они обычно принимают поздно вечером и ночью. Локализация фантомной боли может быть разной — симптомы могут охватывать всю конечность или только ее дистальную часть (конечная часть, например, рука — это дистальная часть кисти, а ступня — ноги).
В дополнение к этому могут быть боли в культях и фантомные ощущения (иллюзии, что ампутированная часть тела все еще присутствует). Фантомная боль может быть постоянной, но она также может неожиданно появляться в виде судорог в различных ситуациях, например, при опорожнении мочевого пузыря. Однако чаще всего боли начинаются в областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми корнями.
Фантомная боль — методы лечения
До недавнего времени существовало мало эффективных методов лечения боли в фантомной конечности или другой части тела. У большинства пациентов традиционные методы малоэффективны. Некоторым помогло комбинированное лечение обезболивающими, а другим — антидепрессантами. Иногда улучшение приносили иглоукалывание, массаж или упражнения. Поскольку каждый случай индивидуален, может оказаться невозможным установить универсальные процедуры.
Однако несомненно то, что лечение фантомной боли должно быть комплексным, чтобы влиять на каждый из возможных механизмов, с помощью которых она вызывается. Эффективным методом может быть, например, сочетание хирургического и фармакологического лечения. Лучше всего начинать его примерно за 48 часов до ампутации. Хотя существует риск того, что вмешательство в периферическую и центральную нервную систему вызовет еще большее повреждение сенсорных волокон или стойкую боль. Люди с ампутированными конечностями часто не испытывают фантомной боли из-за использования эпидуральной анестезии за день до операции.
Фантомная боль — медикаментозное лечение
Лечение фантомной боли — сложная терапевтическая задача. Обычно используется медикаментозная терапия, которой могут помочь хирургическое вмешательство, физиотерапия и психотерапия. Основное лечение фантомной боли — это опиоиды (сильные обезболивающие), особенно метадон.
Кроме того, используется кальцитонин, который является наиболее эффективным средством лечения послеоперационной фантомной боли. В крайнем случае используются местные анестетики, которые вводятся внутривенно.
Фантомная боль — лечение физиотерапией
Самый популярный метод лечения фантомной боли в физиотерапии — это чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Она ускоряет процесс заживления культи, а также снижает риск повторной ампутации. Иглоукалывание также может быть полезно при лечении фантомной боли, хотя в этом случае недостаточно исследований, подтверждающих ее эффективность.
Важным элементом восстановления нормального состояния после ампутации конечности является подбор подходящего протеза и его биоэлектрическая регулировка с помощью специальных устройств. Целью этой процедуры является реорганизация коры головного мозга и снятие фантомной боли. В качестве альтернативы можно использовать термотерапию, ультразвук и лечебные ванны.
Фантомная боль — лечение психотерапией
Нейропатическая боль очень часто связана с психическим состоянием пациента. После ампутации конечности у большой группы людей могут наблюдаться симптомы депрессии, тревоги и ощущение бессмысленности жизни. Отрицательные эмоции могут повлиять на функционирование нервной системы, а точнее на воспринимаемые стимулы и их интерпретацию.
Следовательно, психотерапия может быть полезной и должна быть направлена на то, чтобы помочь пациенту привыкнуть к потере части тела. Лучше всего для этого подходит сопутствующая поведенческая терапия, которая направлена на минимизацию негативного воздействия на качество жизни.
Фантомная боль — хирургическое лечение
Одним из самых современных методов хирургического лечения фантомной боли является методика нейростимуляции спинного мозга и центральной нервной системы. Стимуляция проводится с помощью специальных электродов. Ее основная цель — стимулировать определенные области мозга и вызывать изменения в коре головного мозга. Стимуляция 3—4 раза в день по 15—25 минут приносит хорошие результаты.
В России основным препятствием для применения этого метода лечения является высокая стоимость процедуры и сложность получения средств на ее возмещение. Немаловажны и хирургические формы профилактики фантомной боли на этапе удаления частей тела. В первую очередь речь идет о предотвращении раздражения культи путем загибания шва вверх и покрытия культи мышцами. Эффективный способ «выключить» нервные сигналы от культи — криоабляция.
Это малоинвазивный метод, заключающийся в точном замораживании нервных окончаний и рубцовой ткани, оставшихся от отсутствующей конечности, с помощью рентгенологического исследования. Одним из самых эффективных, простых и дешевых методов лечения некоторых типов фантомной боли является зеркальная терапия с использованием алоизиокосталата.
Новейшие методы лечения
Среди наиболее многообещающих методов лечения фантомной боли — методы, основанные на способности мозга реагировать на правдоподобные сенсорные сигналы, как если бы они были реальными, даже когда сознание знает, что это не так. Однако у некоторых людей эта терапия не работает, и в таких случаях нейробиоуправление срабатывает лучше.
Это продвинутый способ воздействия на мозговую деятельность посредством обратной связи. Чаще всего это включает в себя фактическое управление автоматической рукой, что позволяет напрямую снизить активность нейронов в областях, вызывающих болевые ощущения. Однако среди различных методов лечения, изучаемых сегодня, наилучшие результаты были достигнуты комплексными методами:
• Зеркальная терапия — предполагает использование зеркала таким образом, чтобы человек, проходящий терапию, видел отражение здоровой руки или ноги в том месте, где должна быть ампутированная часть. Наблюдая за ее движениями, у пациента создается впечатление, что он контролирует противоположную конечность. Это позволяет перепрограммировать нервную систему и «убедить», что причина боли ушла. Автор метода — американский невролог индийского происхождения, профессор Вилаянур С. Рамачандран. По понятным причинам он не подходит людям, потерявшим обе конечности.
• Дополненная реальность (augmented reality, AR) — благодаря компьютерному моделированию этот метод позволяет увидеть несуществующие элементы дополненной реальности. Для людей с ампутированными конечностями это картина потерянной конечности, которую их мозг начинает воспринимать как настоящую и здоровую. Принцип действия метода заключается в том, что сигнал от мышц отправляется с датчиков, размещенных на коже культи, на компьютер, который генерирует виртуальное изображение конечности, видимое на экране или через очки виртуальной реальности. Механизм уменьшения боли аналогичен зеркальной терапии.
• Обратное обучение — это обучение движению протеза с помощью импульсов из противоположного полушария мозга, например, пациент без левой руки взял под контроль роботизированный нейропротез благодаря декодированию движений правой руки.
